我的保險公司可以給我的醫療保健提供者回扣嗎？
這似乎是一個牽強附會的陰謀論，但這已經發生在我身上兩次了…… 情景是這樣的：我的保險單承保 X 但不承保 Y（或者 X 的免賠額低於 Y）。我得到了為 X 提供的醫療保健服務。最終賬單進來了，由於分配了 CPT 程式碼，它被認為是 Y 服務，因此不包括或涵蓋在更高的免賠額中。這在三個明顯的情況下發生在我身上：
- 流感/食物中毒被醫院編碼為極端和慢性孕吐。我只是碰巧沒有該政策的生育保險…
- 醫院非常正常的分娩程式碼（足月 3 天，硬膜外陰道分娩）以某種方式被編碼為“妊娠並發症”。在這方面，我實際上指望使用“生育”保險，因為我們的標準免賠額非常高。
- 與上述相同，但即使是我們的婦產科辦公室也將服務編碼為“妊娠並發症”。
第一個案件和其他案件實際上是與兩家不同的保險公司有關。在第一種情況下，它實際上是按承保範圍計費和支付的，然後 6 個月後，我們收到了一份修訂後的 EOB，說明它不包括在內。我的結論是服務程式碼一定是被更改了，但我無法證明這一點，因為我從未見過原始賬單，而且醫院也不會為我出示。
我今天剛剛發現的第二/第三個案例。我們有一個很高的產婦免賠額，但仍然是我們一般免賠額的一半。通過在產假/一般免賠額中拆分所有服務，我們沒有滿足任何一項，因此支付了 100% 的賬單。
我的理論和問題：保險理算員是否有可能與供應商聯繫，以通過允許他們將賬單標記為未承保或在我們的免賠額之間拆分，從而使保險公司最大受益的方式對服務進行編碼？我相信這將是欺詐，但考慮到我沒有看到供應商提供的單一分項賬單，只是一個沒有任何解釋的總數，因此也很難證明。
雖然可能難以確定實際動機；雖然是的，我同意你的觀點，如果通信以你所說的方式發生，那將是欺詐，但有一個更簡單的解釋。
具體來說，鑑於醫療計費程序極其複雜，人們傾向於使用一些“有效”並涵蓋所有基礎的簡單程式碼，而不是尋找最正確的程式碼。
你的第一個例子，改變的程式碼很有趣。如果你有時間去追求它，一定要寫信，實際的紙質信件，同時總是對醫院管理和保險公司保持禮貌和堅持。 要求，當然禮貌，了解改變的理由。
作為最後的手段，對於可能涉及的金額，一個有用的策略可能是小額索賠法庭。如果您之前的努力沒有奏效，法官可能會強制公開文件。
祝你好運