“自掏腰包”和健康保險計劃術語和計算？
我正在嘗試了解我的健康計劃中的術語。我已經閱讀了許多網站，這些網站只會讓我更加困惑，因為他們沒有為試圖理解這個棘手術語的人們使用範例（應該不止一個）。
我有一個與此類似的計劃（高免賠額）：http ://provider.healthcare.cigna.com/PDFs/Prudential/2011_813842cHSAFund.pdf ，除了網路內承保年度免賠額為每個家庭 3,000 美元外- 最大口袋（包括免賠額，不包括共付額）為每個家庭 10,000 美元，門診就診、住院住院/手術、網路內門診手術是自付額後的 80%（混淆：80% 承保？不承保？沒有具體說明，它也沒有列出範例讓我了解它是如何工作的）。
對於任何理解這個術語的人，讓我嘗試通過一個例子來理解這一點（如果我仍然感到困惑，我可能會使用另一個例子，但現在，這應該可行）：
我們的住院費用為 150,000 美元，包括急診室、ICU 和 ICU 後 5 天的綜合醫院費用。之後，我們不得不以每天 1000 美元的費用進行 21 天的住院治療。所以，在這一點上，如果我們沒有保險的話，總的自付費用是 171,000 美元。最重要的是，我們將以每天 400 美元的費用進行門診康復，每週 3 天，共 16 週（門診康復的總費用為 19,200 美元；總費用為 190,200 美元）。使用上面列出的保險計劃，我們會欠什麼？
我的假設是我們將欠 10,000 美元，因為這是自掏腰包的最高限額；但我開始對 80% 的免賠額感到困惑（這似乎與高免賠額計劃的本質相矛盾——這個想法是，一旦你超過了最高限額，他們就會支付所有費用；或者至少，他們曾經支付過）。
謝謝你的問題。不幸的是，您說得對，這些類型的好處通常沒有得到很好的解釋。讓我提前為冗長的回答道歉，但我想提供最全面的解釋。
此外，您的範例中未提及許多涉及的因素，但這可能會嚴重影響福利的確定方式。例如，有可能：
- 根據網路狀況或所提供服務的類型，所接受的不同類型的護理可以按不同的費率進行承保（例如，我的計劃以與住院費用不同的共同保險費率承保康復。）
- 在所有這些設置中為您提供的一些服務可能是網路外和網路內的（例如，網路內的醫院為您分配網路外的醫生是很常見的）可以根據網路狀態分不同級別支付。
- 如果這些服務都是針對一名患者的，那麼您的計劃很可能有一個不同於家庭自付額和/或自付費用最高限額的個人免賠額和/或自付費用最高限額，這也可能影響如何確定利益。
如果您的 HSA 與您提供的連結中列出的內容相似，這可能不是一個因素。這主要是一個儲蓄賬戶，允許您和您的雇主供款，這樣您就不必在需要護理時拿出全額免賠額。此外，您看到的 80% 可能是 80% 的共同保險。這意味著一旦您達到免賠額，80% 的允許費用將由保險支付，20% 將由您支付，其餘費用將被註銷（如果在網路內）或向您收費（如果在網路外）。
稍後我將在我的回答中詳細討論這些概念。
假設和新例子
由於我上面提到的因素，我將使用一個簡化的範例來解釋自付費用最大值的概念，然後解釋你提到的一些附加因素（或未指定的）可能也會影響這。讓我們假設以下內容：
- 一名有保險的人
- $3,000.00 個人網路內免賠額
- $10,000.00 個人網路內自付費用最高
- 尚未滿足免賠額的任何部分
- 190,000.00 美元的允許網路內費用
- (5) 中列出的所有費用均由 80% 的共同保險承保（無共付額）
您可能熟悉這些術語，但對於那些可能不熟悉的人：
免賠額是您在保險“生效”並開始支付福利之前必須支付的金額。如果人們不希望經常需要護理，他們通常會選擇更高的免賠額來降低保費。請注意，在我知道的所有計劃中，免賠額和共付額不適用於您的自付費用最高限額。自付費用最高限額僅反映為您的計劃指定的與自付費用最高限額相關的服務支付的共同保險（某些服務不適用）。
共付額是指您支付固定的美元費用，無論您接受多少服務。常見的例子包括就診或處方藥。
共同保險是指您按百分比與保險公司分攤費用。因此，在此範例中，假設您已經達到免賠額，對於 1,000.00 美元的允許網路內費用，您將支付 200.00 美元，而您的保險公司將支付 800.00 美元。
**自付費用最高限額(OOP 最高限額)**您的保險支付 100% 的承保護理費用且您的適用費用份額降至 0% 之後的金額。請注意，此金額通常不包括您的計劃可能指定的免賠額、共付額和某些服務（例如，我有脊椎按摩護理的共同保險，但我支付的共同保險不計入支付的總額中我的自付費用最高金額。）此金額基於您支付的共同保險金額，而不是總費用。
應用
我發現從幾個桶的角度考慮保險的運作方式很有用（行業術語是“累加器”或“累加器”）。裝滿桶 #1 後，開始裝桶 #2，依此類推。在這種情況下，第一個累加是免賠額，第二個是自付費用最高，之後，100% 支付一定的注意。通常，我們將免賠額和自付費用最高金額稱為“已達到”或“未達到”。
因此，在此範例中，個人將首先支付 3,000.00 美元的免賠額，將剩餘費用減少到 187,000.00 美元。此時，免賠額累積（或桶）已“滿足”，因此將開始支付保險金，但尚未將任何內容應用於自付額最高累積。對於接下來 50,000.00 美元的服務，您的份額（共同保險）為 20%，即 10,000.00 美元，剩餘的 40,000.00 美元由您的保險公司支付。因此，現在餘額已減少到 137,000.00 美元，您已“達到”您的自付費用最高限額，您支付的總額為 13,000.00 美元。由於您已達到自付費用最高限額，剩餘餘額將由您的保險公司支付 100%（您支付 0%）。因此，在此範例中，您總共支付了 13,000.00 美元。
現實世界的差異
在現實生活中，存在許多可能會大大改變您需要支付的金額的潛在差異。例如：
- 如果某些服務是在網路外計費的，它們可能不適用於您的網路內累積（免賠額或 OOP 最大值）。如果您有網路外承保，您可能需要滿足單獨的累積費用，然後才能為網路外提供的服務支付福利。此外，即使您滿足免賠額，您也可能會受到網路外提供商的餘額計費，這意味著您將支付超出您的保險公司認為您接受的服務的合理收費的任何金額，此外您的免賠額和共同保險，因為網路外服務提供商沒有契約義務註銷超過您的保險公司認為合理的金額的任何賬單金額。如果您沒有網路外保險，您可能需要承擔所有費用。
- 根據您的計劃的具體情況，某些服務可能根本不適用於自付費用最高累積。您需要在此處參考您的福利手冊，以確定可能包含或不包含哪些服務。如果是這種情況，您將無限期且無限制地繼續為這些服務支付共同保險（20%，假設它們在網路內）。
- 您的計劃年或累積可能與日曆年不同。在某些情況下，您的福利可能與您的累積在不同的日曆上。例如，我知道在一些情況下，福利會在年中發生變化，但累積餘額會在日曆年（1 月至 12 月）的基礎上根據重置時間進行重置。如果您認為自己已達到免賠額或 OOP 最大值，但不知道其中的差異，這可能會導致意外的驚喜。
- 如果所有服務都按網路內計費，則保險公司通常會根據您的服務提供商同意接受的契約費率支付其共同保險金額 (80%) 並分配您的 (20%)，而不管收費是多少。例如，在 PPO 設置中，服務提供商將註銷剩餘的費用。我提出這一點是為了讓您在看到賬單和 EOB 時意識到這一點，這樣您就知道您的共同保險不會總是佔總費用的 20%。
- 如果您有家庭保險，您的網路內和/或網路外保險可能有單獨的家庭和個人保險。例如，我有一個家庭計劃，為我自己和另外兩個家庭成員提供 2,000.00 美元的網路內家庭免賠額，但我們也有 1,000.00 美元的網路內個人免賠額。因此，如果我為我的免賠額支付 1,000.00 美元，我的保險將適用於我所承擔的任何其他服務，但不會適用於我的其他兩個家庭成員。他們需要先滿足他們的免賠額。然後，當總免賠額（我們三個人）超過 2,000.00 美元時，家庭免賠額就會得到滿足，然後沒有人需要為免賠額支付更多費用，即使他們個人的免賠額尚未超過 1,000.00 美元。我們也有單獨的家庭和個人自付費用最高限額，其工作方式相同。
我提出這個只是為了說如果你也是這種情況，請注意，僅僅因為你已經達到了你家中一個人的 OOP 最大值，你可能仍然需要支付免賠額或共同保險（並且總是共付額） ) 適用於尚未達到自付額或 OOP 最大值的其他家庭成員。即使一個人的費用可能高於家庭 OOP 最大值，一旦達到該人的個人 OOP 最大值，將按 100% 支付進一步的費用，並且不支付額外的共同保險，因此不會向家庭的OOP max（這也適用於個人/家庭免賠額）。
話雖如此，請確保您了解在支付福利之前以及在達到 OOP 最大值之前需要填充的所有“桶”（個人、家庭、網路內、網路外）。
此外，請注意，保險通常會按照他們收到賬單的順序支付賬單並將金額分配給自付額、OOP max 等，而不是按照向您提供服務的順序。如果您沒有按照保險公司的順序處理賬單，這可能會讓您很難了解如何處理費用。同樣，您應該看到以下一般模式：(a) 適用於免賠額（您支付 100%），然後 (b) 成本分攤（您支付 20%），然後 (c) 給定個人的 OOP 達到最大值（您支付 0%） /家庭。
我希望這是有幫助的。我希望我知道一種使這更簡單的方法，但我希望您擁有我所知道的所有資訊。和保險公司打交道不是很有趣嗎？
要確定您真正需要支付的費用，您需要參考您的具體計劃福利。我還建議在收到您的服務提供商的所有索賠後致電客戶服務，讓他們了解這個具體範例。祝你好運！