我的新保險計劃是否必須支付我預先安排的手術（它通常涵蓋這次手術）？

我今年 25 歲，在我父母的計劃中，直到 2020 年 12 月 25 日我年滿 26 歲。它已預先授權我進行目前定於 11 月 17 日進行的手術。

但是，出於兩個原因，我想將其重新安排到 26 歲之後。

• 我有0個症狀，手術並不緊急。
• 我父母的計劃是災難性的，我將承擔整個家庭的最高 4500 美元的自付費用。我年輕且健康，所以我的新計劃可能會有大約 3000 美元的自付費用。
• 我的女朋友可以來幫助我從手術中恢復過來，但要等到 2021 年我才會有自己的計劃。

我是個體經營者，我的收入高於醫療保險限額。

ACA 禁止保險公司根據既往情況拒絕或收取更高的保費（我認為預先安排的手術會屬於這種情況）。它不適用於常見的疾病，例如糖尿病、癌症、心髒病。

我目前的保險已經預先授權了 11 月 17 日的手術。

如果我獲得了新的保險（相同的保險，但現在是我自己的計劃——所以它在正常情況下肯定會承保手術）他們是否需要承保手術？

有資格參加這些計劃是否有收入限制？

不，他們沒有，但我們需要非常精確地討論我們正在討論的內容

有幾種方法可以閱讀您的主要問題：

1. 新保險公司是否會承保他們的保險契約中包含的服務，即使我在簽署契約之前就知道我需要該服務？
2. 我能否在我目前的保險下獲得外科手術的批准，然後在切換到新計劃或新保險公司時無縫地保持該批准？

這些有不同的答案，以及一些相關的含義。

1. 新保險公司是否會承保他們的保險契約所包含的服務，即使我在簽訂契約之前就知道我需要該服務？

這是一個明確的“是”，前提是手術與 ACA 下的基本醫療福利相關或本身就是一項基本醫療福利，並且新保險是符合 ACA 的計劃。ACA 的基本福利部分要求符合 ACA 的保險計劃必須涵蓋治療大量醫療狀況的大量服務。ACA 的其他部分規定，保險公司不能因為您碰巧需要它而拒絕您承保或向您收取不同的保費（無論您是否已經知道）。

所以考慮因素是：i.) 該計劃是否符合 ACA 標準？ii.) 這種醫療服務是一項基本醫療福利嗎？

如果這兩個問題的答案都是“是”，那麼保險公司可能不得不承擔手術費用。

2. 我能否在我目前的保險下獲得外科手術的批准，然後在切換到新計劃或新保險公司時無縫地保持該批准？

這是一個明確的“不”。雖然保險公司必須為基本服務提供保險，但他們仍然有自己的程序，必須滿足這些程序才能被迫付款。您的問題表明該手術已獲得您目前的保險公司的預授權。對於尚未預先授權手術的不同保險公司而言，這毫無價值，而對於同一保險公司下的新保險計劃而言，價值不明確。

新保險公司不太可能直接拒絕承保基本福利，但他們可能在預先授權特定服務時涉及不同的程序。例如，新保險公司可能希望看到證據表明您在沒有救濟的情況下首先進行了非手術干預，而舊保險公司可能沒有這樣的政策。

還有供應商網路需要考慮。如果您目前的保險公司（或計劃）在其網路中包含設施 A，但新的保險公司（或計劃）沒有，那麼新的保險公司（或計劃）將不會支付設施 A 的手術費用（或可能不會支付相同的費率和相同的費用分攤安排）。

最後，即使您在兩種情況下都使用同一個保險公司，您也可能不在同一個保險計劃中，這是一個需要檢查的重要因素。如果您目前通過保險公司 Health Co. 參加 Parental Corp. 的 Premium Health Freedom Plus 計劃（計劃往往具有華麗的、非描述性的名稱），並且您自己的保險將是 Health Co. 的 Deluxe Health Liberty Choice 計劃.，您的福利細節可能會以您無法觀察的方式有所不同，更不用說預測了。您現有的預授權也有可能在您首選的新手術日期之前到期。

保險公司對您的醫療費用的責任取決於他們提供的具體計劃（儘管高層考慮因素，例如“是否涵蓋這項基本服務？”不會改變）。

底線：不要假設您可以在切換保險計劃或保險公司時維持現有許可，例如預先批准。

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其他一些考慮：

1. 我不建議對你的新計劃做出太多假設。您絕對有可能找到符合 ACA 的計劃，該計劃提供與您現在所擁有的類似的承保範圍，但自付費用最高限額較低。但是，您可能會發現自己的 OOP 最高為 4,500 到 5,000 美元。
2. 雖然符合 ACA 的計劃需要為所有申請人提供某些服務，但他們不需要為每個人提供相同的保險單。如果您現在在您父母的保險中，他們很有可能通過雇主的團體保單獲得該保單。小型公司或個人（取決於您作為個體經營者的確切身份）獲得與大型雇主相同的保險計劃是不尋常的，儘管這肯定會發生。但是申請個人保險計劃之類的保險不太可能像團體保險那樣對您有利（例外情況比比皆是，但請注意這一點）。
3. 您的年齡對您的幫助並沒有您想像的那麼大。您有可能獲得更好的保單，但就像由於這種預先存在的狀況，您不能被保險公司承保而損害您的利益一樣，由於您的年齡，您也不能被承保給您的利益。作為年輕客戶，有些保險計劃會給您一些考慮，但這會導致下面的 (4)。**我不會對任何 OOP 最高遠低於 5,000 美元的個人或小組健康計劃打賭。**它絕對會發生，但我不會依賴它來進行財務規劃，除非你手頭已經有了這樣的政策大綱。
4. 有許多不符合 ACA 的保險計劃。這些通常針對尋求更好保險優惠的人，通常通過每月保費成本進行評估。您將能夠找到這樣的計劃（在某種程度上取決於您所在州的法規），但這些計劃不需要涵蓋基本醫療福利，也不受 ACA 的許多其他條款的約束。您是否要實施這樣的計劃取決於您自己，但我建議您提前確定是否涵蓋此程序以及您是否在新計劃下承擔類似的風險。
5. 事情可以改變。目前有一個與 ACA 相關的訴訟正在向最高法院提起，根據案件的進展情況，您可能會發現 2021 年的醫療保險和醫療保健環境與 2020 年截然不同。
6. 私人保險計劃沒有收入限制，儘管通過 ACA 市場提供的一些支付費用的計劃有收入限制。如果您有資格參加某個計劃並且可以負擔保費，那麼您就不能賺太多錢來獲得資格。

引用自：https://money.stackexchange.com/questions/131542