為什麼我沒有收到 EOB 餘額的賬單？
為什麼我並不總是需要支付我的福利說明中列出的未付金額？
EOB 如何運作的文件表明，我對保險未支付的任何未付金額負責。但是，它還指出，除非提供者向我收費，否則我不必付款，他們可能會或可能不會這樣做。 是什麼決定了提供商如何選擇做出此決定？
例如，我經常收到一份牙科工作的 EOB，顯示牙醫收取的費用遠遠高於他們收到的費用，但他們決定不向我收費。 未結餘額怎麼辦？ 他們只是吃成本嗎？如果是這樣，為什麼？ 同樣，我經常被要求去醫院就診，甚至是像驗血這樣的正常事情。為什麼這些收費而其他人不收費？
與許多有關醫療保健賬單的問題一樣，您的問題也有很多微妙之處，而且您並沒有真正向我們提供我們需要給您準確答案的確切資訊。但是，我們可以籠統地回答。在嘗試確定提供商為什麼會或不會收取一定金額的費用之前，您需要了解系統工作原理的背景。如果您不想要“健康保險 101”課程，請滾動到此答案末尾附近的實際問題引用。
您在提到餘額計費和網路的問題下發表了評論。這是您問題上下文的重要組成部分，因為進入（或離開）網路會影響提供商在計費方面被允許執行的操作。
在美國，確定保險支付和允許誰獲得什麼錢是基於兩個概念：
- 提供商和保險公司可以選擇提前共同確定計費費用表，該表會寫入契約中，並說明提供商將為某些服務獲得的報酬。選擇通過特定健康保險計劃執行此操作的提供者據說與該計劃“在網路中”。不這樣做的提供者是“網路外的”。從技術上講，如果提供商不在網路中，這意味著沒有費用表，保險公司通常會假設基於行業範圍內接受的費率（通常稱為 UCR，通常/習慣/合理）的費率。提供者有動機進入網路，因為它使他們能夠接觸到潛在患者的俘虜受眾（因為由於更好的福利，人們更有可能訪問網路提供者）。保險公司有參與的積極性，因為它使他們能夠從供應商那裡獲得優惠的價格，並能夠提前知道他們必須支付的費用，這在承保計劃時很有幫助。
- 健康保險計劃包括某些服務的福利，這些福利通常以成本分攤模式進行描述，具體取決於提供者是否在網路中。“分攤費用”是指共同保險（該計劃僅涵蓋商定費率的一部分）、共付額（會員負責為訪問或服務支付固定的美元金額）或免賠額（會員負責支付直到他們’已在給定年份支付了一定金額）。重要的是，*成本分攤不會改變服務的商定價格。*如果提供商以 150 美元的價格簽訂契約，他們將獲得 150 美元，無論由於成本分攤而由哪一方支付。
當保險計劃裁定索賠時，它們會產生多個輸出。提供者獲得付款和通常稱為 EOP（付款說明）或憑證的文件，該文件向提供者描述了保險計劃對索賠的處理。同樣，生成並提供給會員的 EOB（福利說明），描述了保險計劃決定如何處理索賠。正如通常在 EOB 上以粗體字表示的那樣，這不是賬單，並不意味著有人向您收費或試圖向您收取費用。
送出索賠後，提供商可以從技術上收取他們想要的任何金額。保險計劃將在該網路中該提供商的費用表中查找該服務，或者如果該提供商不在網路中，則將查找該服務的通用 UCR 費率。這通常反映為您的索賠中的一個項目，並帶有一個說明折扣是由於提供者契約（或 UCR 費率）的原因程式碼。因此，如果提供商開出 200 美元的賬單，但網路費率為 150 美元，則將有 50 美元的折扣反映為契約費率。提供者契約（在我見過的每種情況下）明確禁止提供者試圖向患者收取此折扣。所以 - 如果您的 EOB 顯示 200 美元的費用和 50 美元的網路折扣，則提供商通常不能向您收取 50 美元的費用。
在剩餘的 150 美元中，計劃福利可能會指定成本分攤安排。比如說，在這 150 美元中，有 25 美元的共付額。在這種情況下，該計劃將向提供者支付 125 美元，並表明他們應該（如果他們還沒有）從患者那裡收取 25 美元。作為預防欺詐的措施，美國有幾項法規（即 FFCA、聯邦虛假申報法）有效地**要求提供者向患者收取費用分攤金額。**通常，如果患者有合法的經濟困難，提供者只能選擇不計費（或在服務時收取）。因此，在我們的範例中，提供商幾乎肯定會嘗試收取 25 美元的共付額。
從本質上講，簽訂契約（因此在網路中）的提供者通常無法向成員收取不屬於成本分攤的任何金額，並且他們通常 需要對成本分攤金額進行計費。因此，在您的範例中，如果“未結金額”代表網路折扣，他們無法向您收費。如果它代表共付額、共同保險等，那麼他們需要為此向您收費。
那麼網路供應商呢？對他們來說，實際上，所有的賭注都沒有了。保險計劃將決定他們的欠款並支付給他們該金額（在您的 EOB 上顯示折扣），然後提供者將按照他們認為合適的方式做出回應。
換句話說，您的問題範圍相當狹窄 - 它實際上僅適用於選擇收費高於行業典型 (UCR) 費率的網路外提供商。關於這些提供商，您提出了兩個具體問題：
是什麼決定了提供商如何選擇做出此決定？
這很難從一般意義上回答，但可能有很多原因：
- 有時，網路外的供應商和計劃會在付款前協商具體的個人索賠（尤其是大額索賠），有時這些協議包括聲明不允許餘額計費的語言。
- 許多計劃將使用第三方“重新定價”服務，這些服務試圖與網路外提供者進行談判，或者通過提供者參與的第三方網路（不屬於您的保險計劃）來路由索賠。通常，這些安排也明確防止供應商從餘額計費。
- 許多州執行“意外賬單”法律，基本上規定某些網路外提供者在某些情況下不允許向患者收取費用，所以如果你沒有被收費，可能是因為這些法律。
- 作為一種自我保護措施，提供者收取的費用表通常被誇大，以確保提供者不會無意中收取的費用低於他們可能從保險計劃或其他付款人那裡收到的費用。從提供者的角度來看，事情可能非常複雜，因為他們試圖了解他們可以從向不同患者提供的相同服務中獲得多少報酬。如果您有一些不同計劃的契約，並且您在醫療保險網路中，並且您有各種具有非典型保險或費用分攤安排的患者，您不想無意中向其中任何一個收費各種付款人可能低於他們可能打算支付給您的金額，因此您可能會將您的費用表寫在您認為您將獲得的最高金額之上，**從來沒有真正試圖獲得那麼多報酬。**實際上，他們收取的費用超出了他們的預算，因為他們知道他們的大部分收入來自他們的計費金額將高於他們支付的渠道。因此，從這個意義上說，選擇“註銷”金額而不是計費可能是有預謀的。
所以 - 假設網路外提供商的支付低於他們的賬單，並且不在意外賬單法的涵蓋範圍內，並且沒有一次性契約，並且與付款人和提供商之間沒有爭議或談判實際上打算嘗試獲得與他們計費一樣多的報酬 - 在一天結束時，他們當然可以選擇平衡患者的賬單，或者只是將其註銷。
簡而言之，除非金額很大，否則許多提供商都非常樂意沖銷差額。